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Modelo PAINT

Después de 20 años de práctica profesional en el área de la neuropsicología, se propone el Modelo PAINT (Castillo-Ruben, 2003), el cual es un modelo neo-luriano de rehabilitación neuropsicológica basado en la escuela rusa. El objetivo principal de este modelo es la rehabilitación multifactorial coordinada, es decir, la rehabilitación de diversos factores cognoscitivos en un solo lugar, a través de un grupo de profesionales que trabajan de manera coordinada para la recuperación del paciente neurológico.

El modelo PAINT, en su origen se centraba en la rehabilitación jerárquica de funciones y en la estimulación de las funciones de todos los lóbulos cerebrales. Esto se realizaba en terapia individual y en una relación uno a uno, terapeuta-paciente.

Posteriormente se vio la necesidad del paciente neurológico de convivir con otras personas, de salir de su casa y de socializa se observó la necesidad de los familiares de tener tiempo para sus propias actividades, aparte de las del paciente neurológico. Aquí se inicia el trabajo en grupos pequeños los cuales favorecen una comunidad de recuperación.
La parte que pone en práctica la teoría del modelo PAINT es la rehabilitación multifactorial coordinada. Los principios básicos del modelo se especifican a continuación:

I. Estimulación de las funciones de todos los lóbulos cerebrales
II. Rehabilitación jerárquica de funciones
III. Fundado en las leyes del “desarrollo hacia arriba”
IV. Equipo multidisciplinario coordinado
V. Carácter intensivo
VI. Terapia individual, y en grupos de 3 a 4 pacientes

I. Estimulación de todas las áreas cerebrales

Cuando hablo de rehabilitación neuropsicológica me gusta hacer la siguiente analogía: si cae ácido en un jardín se hace un rodete de pasto quemado; podemos regar y abonar el pasto quemado, pero se va a tardar en crecer. En cambio, si regamos y abonamos el pasto de alrededor, es más fácil que este cubra el pasto quemado.
Basados en este principio, en nuestro centro se estimulan las funciones de todos los lóbulos cerebrales, además de trabajar sobre la función dañada. Por ejemplo, si un paciente presenta como queja principal alteraciones de memoria reciente, no sólo se trabaja sobre el proceso mnésico (lóbulo temporal), sino que se estimulan también las funciones de los demás lóbulos cerebrales(frontal, parietal y occipital). Es decir, además de enfocarnos en estrategias de memoria, se trabaja en atención, razonamiento abstracto, análisis y síntesis, verificación de errores (lóbulo frontal); además de incluir manejo espacial del lenguaje, sintaxis, comprensión de relaciones lógico-gramaticales ( lóbulo parietal) y percepción visual lóbulo occipital). En total se ofrecen más de 20 tipos de terapias diferentes en nuestro centro, y cada paciente recibe en promedio 10 diferentes terapias.
Debido a que las funciones cognoscitivas no son aisladas ni independientes, sino que son parte de sistemas funcionales completos, es casi imposible trabajar una función aislada sin que se involucren todas aquellas funciones cognoscitivas que necesitan de ese factor neurofisiológico. Pongamos el ejemplo de la lectura: Si un paciente tiene problemas en la lectura, sería inútil poner al paciente a leer por largos periodo de tiempo. Lo conveniente es determinar que el problema de base por el cual no puede leer el paciente; este podría ser de origen visual, fonológico, espacial o de abstracción. Supongamos que el problema del paciente es una insuficiencia funcional en el manejo visoespacial, en este caso, deberá trabajarse primero con la percepción visual, el esquema e imagen corporal, el manejo espacial en dos y tres dimensiones , y el manejo espacial del lenguaje.
Al estimular todas las funciones de las diferentes áreas cerebrales, logramos una recuperación más rápida y homogénea de las funciones nerviosas superiores, aún en pacientes con 10 años de evolución.

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II. Rehabilitación jerárquica de funciones

De acuerdo con A.R. Luria, cuando existe una lesión neurológica la organización de los sistemas funcionales pude hacerse trasladando la función alterada a un nivel más bajo y automatizado, para evitar dificultades que se relacionan con su ejecución voluntaria consciente; o bien, trasladándola a un nivel más alto, a nivel de los procesos corticales superiores, para su ejecución.
El modelo PAINT, es un programa neo-luriano en el cual se propone la rehabilitación jerárquica de las funciones nerviosas superiores según cada uno de los lóbulos cerebrales. Este modelo se basa en la organización jerárquica de la corteza, que consiste en áreas primarias, secundarias y terciarias. La áreas primarias (de proyección) son las que reciben la información perceptual: visual, somestésica, y auditivo-vestibular. Las áreas secundarias (de asociación) son las encargadas de combinar los estímulos aislados para darles un significado; y las áreas terciarias (de integración) son las encargadas de interpretar la información polimodal.
El modelo PAINT propone empezar la rehabilitación del sistema funcional desde el nivel más bajo en la organización cortico-funcional, al mismo tiempo que se apoya en las funciones ejecutivas conservadas; y además se centra en la estimulación todas las funciones cognoscitivas de las diversas áreas cerebrales. Por ejemplo, si un paciente presenta alteración en el manejo visuoespacial, nosotros trabajamos primero la propiocepción, y el esquema corporal, junto con la percepción visual y la atención visual; todo esto se hace con el apoyo del razonamiento abstracto conservado. Y además se estimulan otras funciones como atención, concentración, y memoria.
Es importante mencionar que la pérdida de uno de los factores psicofisiológicos como sería el manejo visoespacial provoca no solo un defecto sistémico en una sola función como sería la lectura, sino que se extiende a un conjunto de funciones como son la lectura, escritura, el cálculo y hasta manejar un automóvil.
Por otro lado, una misma función puede resultar alterada en presencia de procesos patológicos del cerebro de diferentes localizaciones. Es decir, una función como la lectura puede verse afectada debido a una alteración en el proceso fonológico, visual o motor. Todas estas son funciones de diferentes áreas cerebrales.
De la misma manera, los diferentes subprocesos de la lectura como son la lectura en voz alta, lectura en voz baja, lectura de comprensión, requieren diferentes áreas cerebrales para su realización. Estos diferentes subprocesos se especifican en la sección “modelo PAINT para la rehabilitación de los problemas de aprendizaje”.

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III. Fundado en las leyes del “desarrollo hacia arriba”

Vogostky menciona tres leyes básicas del desarrollo del sistema nervioso.
1. “Paso de las funciones hacia arriba”. Esto significa que las funciones que en los estadios iniciales del desarrollo se realizan en los centros inferiores, en los sectores inferiores del cerebro, durante el desarrollo comienzan a realizarse en los centros más altos.
2. La segunda ley nos explica como se da el paso de las funciones hacia arriba, los centros inferiores que anteriormente realizaban la función, no se separan totalmente de dicha función, sino que se conservan como una instancia subordinada a la actividad de los centros superiores; pierden su independencia.
Al inicio los centros inferiores realizaban toda la función, pero posteriormente forman parte de una unidad, forman parte de un todo.
Los centros superiores no simplemente ocupan el lugar de los inferiores, sino que los centros superiores empezaron a realizar la misma función a través de los centros inferiores. Los centros superiores empezaron a regular, a dirigir, y a enriquecer este trabajo
El paso de las funciones hacia arriba no sólo se relaciona con los cambios de la actividad de los centros inferiores, sino con los cambios de esta misma función.
3. Si en el cerebro del adulto por algunas razones orgánicas o dinámicas, el cerebro superior se hace más débil, entonces la realización de la función pasa al centro inferior, en cual, en algún momento del desarrollo actuaba independientemente. A esto se le llama la “ley de la emancipación de los centros nerviosos”.

Cuando existe una lesión o disfunción en alguno de los lóbulos cerebrales, el Modelo PAINT propone que se empiece a rehabilitar desde los centros inferiores de dicho lóbulo cerebral; es decir, desde las áreas primarias de proyección del lóbulo cerebral que presenta disfunción. Posteriormente se pasa a la rehabilitación de las funciones de las áreas secundarias de asociación, para finalmente rehabilitar las funciones de los centros superiores, como son las áreas terciarias de integración.

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IV. Equipo Multidisciplinario coordinado

El Modelo PAINT propone que la rehabilitación neuropsicológica de un paciente con una lesión cerebral adquirida debe hacerse a través de un equipo multidisciplinario coordinado. Este debe estar integrado por profesionistas de diversas especialidades, que proporcionen diferentes perspectivas a un mismo problema; y deben trabajar en comunicación constante acerca de las metas a resolver en el paciente.
En nuestra institución las profesiones que se abarcan son: neuropsicología, geriatría, terapia física, terapia ocupacional, educación especial, terapia de lenguaje, y psicología. Es importante mencionar que además de que el personal es de diferentes profesiones, también es de diferentes escuelas de formación, lo cual enriquece el trabajo y los conocimientos de los demás.
El aspecto esencial en el modelo PAINT es la integración de las disciplinas y tener un objetivo común que llene las necesidades del paciente; no es suficiente enfocarse en las diferentes alteraciones asociadas al daño cerebral y ofrecer una serie de terapias aisladas. Por ejemplo, si uno de los pacientes presenta afasia y la tarea de esa semana es aprenderse los nombres de las partes del cuerpo, este objetivo no sólo se trabaja en su terapia de lenguaje, sino que cada una de sus terapias se da a la tarea de incluir en la rehabilitación los nombres de las partes del cuerpo aún cuando esté en terapia física, o en la clase de baile, o en terapia ocupacional.
Lo más importante en nuestro institución es el equipo humano con el que se cuenta, pues debe motivar al paciente, levantarle el ánimo, trabajar en su autoestima y ser su amigo; además de trabajar en su rehabilitación.

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V. Carácter intensivo

Hemos mencionado que para lograr una recuperación más rápida y homogénea, se deben estimular todas las funciones de los diferentes lóbulos cerebrales; además de que es importante iniciar la rehabilitación desde los niveles inferiores de la función dañada. Esto requiere varias horas de rehabilitación con el paciente en un mismo día, y una o dos horas a la semana de terapia rehabilitatoria no son suficientes para alcanzar nuestro objetivo.
Por esta razón, el Modelo PAINT propone que los pacientes acudan de 9:30 a.m. a 2:00 p.m. cinco días de la semana los casos más graves y dos veces a la semana los casos con menos secuelas. En el transcurso de la mañana cada paciente recibe 5 tipos diferentes de terapia de 45 minutos, con un descanso de 20 minutos a media mañana. Las terapias son asignadas según las necesidades de cada paciente y de acuerdo a los resultados arrojados por la evaluación neuropsicológica.

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VI. Terapia individual, y en grupos de 3 a 4 pacientes

La terapia individual que se da dentro del Modelo PAINT es muy parecida a la terapia de rehabilitación tradicional en donde existe una relación uno a uno de terapeuta y paciente; sin embargo, se siguen los principios de la teoría de Vygostky. Al inicio de la rehabilitación neuropsicológica el terapeuta guía la conducta del paciente; en los estadios posteriores, el terapeuta sólo guía ocasionalmente el trabajo del paciente; y en la etapa final, el paciente es totalmente independiente en su trabajo y forma de desenvolverse.
La terapia de grupos pequeño en nuestro modelo de rehabilitación tiene el propósito de que los pacientes se motiven entre ellos, convivan, alternen ideas, comentarios y sentimientos.
Cuando es una terapia de grupo, el tema de la terapia es común para las tres personas, por ejemplo, percepción visual; pero, cada paciente lleva su propio nivel de dificultad. También a pesar de que estén trabajando un tema en común, la terapia se centra en los puntos débiles de cada paciente; por ejemplo, se hace énfasis en la expresión oral de la paciente con trastorno de lenguaje, o se pone especial atención en el recuerdo de las órdenes en el paciente que presenta problemas de memoria.
Los grupos pueden mezclarse en edad y sexo, aunque siempre tratamos de hacer grupos mas o menos homogéneos en cuanto a intereses y necesidades

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